Faglig
FOTO: FOTOLIA/PICSFIVE

Hvordan praktisere berettigelse?

Norge ligger på topp i Norden for bruk av radiologiske undersøkelser. Et felles mål bør være å redusere uberettigete undersøkelser til et minimum. Hvordan gjør vi det?

Berettigelse av radiologiske undersøkelser har i den senere tid vært et hett tema både nasjonalt og internasjonalt.

Statens strålevern og flere medier har skrevet flere saker om dette.

I noen av publiseringene kommer det frem at Norge ligger i toppen blant de nordiske landende når det gjelder bruk av radiologiske undersøkelser.

En av grunnene til dette kan være vår gode økonomi. Man kan spørre seg om vi dekker et reelt behov, eller om det er noe overforbruk?

Praktisering av berettigelse kan være lite synlig i vår radiologiske hverdag, men erfaringer viser at det er et tema som engasjerer når det bringes opp.

Formålet med denne artikkelen er å kunne bevisstgjøre henvisere, radiologer og radiografer, og skape engasjement.

Et felles mål burde være å redusere uberettigete undersøkelser til et minimum. Fordi emnet er nokså diffust, bringer det med seg noen utfordringer som det er forsøkt å finne gode løsninger på.


Hva er berettigelse?

"Nytten av undersøkelsen skal veie opp for risikoen stråledosen medfører."

Dette er den mest brukte forklaringen blant radiografer. Den er enkel, men ikke helt dekkende.

Vi har derfor forsøkt å sette det hele i perspektiv ved å snu på problemstillingen, og i stedet se på ulempene.


Hva er ulempene ved en uberettiget undersøkelse?


Stråledose

Stråledose er den mest opplagte ulempen. Unødvendig stråledose til pasienten er noe vi vil unngå, men denne ulempen alene synes ikke alltid å veie tungt hos henvisere med mindre det er snakk om store, strålebelastende undersøkelser.

Etiske utfordringer

Ved overhenvisning, for eksempel fordi pasient eller pårørende "krever" en undersøkelse, kan det oppstå flere etiske utfordringer.

Pasienten blir utredet for sikkerhets skyld, og man finner et bifunn. Dette kan føre til bekymring og det kan bli nødvendig med videre utredning og oppfølging i helsevesenet.

Dette for en tilstand pasienten kanskje aldri ville hatt noen plager med.

Et annet scenario er at pårørende ofte ønsker utredning av en svært gammel og syk pasient, selv om resultatet av undersøkelsen ikke vil ha noe å si for videre behandling.

Dette kan oppleves som en uverdig behandling av en terminal pasient, som kanskje selv ønsker å få fred og ro.

Det er ikke dermed sagt at alle undersøkelser som ikke gir forventet funn er uberettigete. Det er de tydelige tilfellene av uberettigete undersøkelser vi vil til livs.

Ressursbruk og pasientflyt
Det er lett å tenke at et en ny undersøkelse bare er "et knips" unna. Det henvisere ikke ser, er alle ressursene som dras inn før, under og etter en radiologisk undersøkelse selv når det "bare" er et røntgen thorax som er bestilt.

Eksempel:

Pasient kommer inn med påvist brudd. Røntgenbilder er tatt, men følger ikke med ved overflytting til annet sykehus.

I tillegg til den ekstra stråledosen medfører dette:

• Ventetid for pasient
• Ventetid for operasjonspersonell
• Ressursbruk (portører, radiograf, radiolog, kontorpersonell etc)
• Pasienten tar opp en plass i køen
• Smerte/ubehag for pasienten
• Irritasjon - pasienten får en dårlig opplevelse og skjønner ikke hvorfor han igjen må vente på røntgen da han nettopp ventet på røntgen der han kom fra.

De samme ulempene oppstår når pasienter blir dobbeltrekvirert, eller når undersøkelser ikke innkalles før man setter i gang ny utredning. Det er henvisers oppgave å innhente tidligere bilder, eller informere radiologisk avdeling om at ulike undersøkelser allerede er utført annet sted.


Utarbeidet protokoll

I de senere årene har vi sett en stor økning av antall undersøkelser utført på vår avdeling.

De aller fleste er positive til økt produksjon så lenge undersøkelsene er berettigete.

Om undersøkelsene er berettigete er det imidlertid vanskelig å finne tall på, samtidig som at det mangler klare kriterier på hva som regnes som en berettiget undersøkelse.

Som et hjelpemiddel for denne vurderingen er det utarbeidet en protokoll "Vurdering av berettigelse av radiologiske undersøkelser" som er gjort gjeldende på vår avdeling.

Protokollen inneholder en beskrivelse av ansvarsfordelingen mellom henvisende lege, radiolog og radiograf, samt aktuelle utdrag fra Strålevernloven og Strålevernforskriften.


Ansvarsfordeling:

• Henvisende lege:

Vurderer om man uten vesentlig ulempe kan oppnå samme resultat på annen måte, f.eks. ved bruk av andre metoder (gjerne i samarbeid med radiolog), eller ved å innhente resultater fra tidligere undersøkelser.

• Henvisninger til CT, MR og UL:

På radiologisk avdeling skal henvisninger til CT, MR, UL og intervensjon vurderes av radiolog før undersøkelsen settes opp.

Henvisningene leses også av radiograf før undersøkelsen gjennomføres. Dersom radiografen har innvendinger, konsulteres radiolog.

• Henvisninger til øvrige undersøkelser:

Radiografen leser alltid henvisningen før en undersøkelse gjennomføres, og gjør fortløpende en vurdering av om undersøkelsen er berettiget. Ved tvil konsulteres radiolog.


"Referral Guidelines" fra American College of Radiologists lister opp de vanligste grunnene til uberettigete undersøkelser. Disse er brukt som utgangspunkt for eksemplene i vår prosedyre.

1) Gjentakelse av undersøkelser som allerede er utført (ved en annen røntgenavdeling, eller pga. dobbelhenvisning). I disse tilfellene skal det alltid skrives avvik. Henvisende lege skal tilstrebe å få tak i bilder som er tatt tidligere. Elektronisk overføring av digitale data kan være et godt verktøy i slike situasjoner.

2) Undersøkelser der det er usannsynlig at resultatet får konsekvenser for behandlingen av pasienten.

3) Undersøkelser som gjøres for ofte i forbindelse med oppfølging av pasient, og som ikke har betydning for behandling. For eksempel kontroller som gjøres før en sykdom har rukket å progrediere eller før en behandling har hatt tid til å virke.

4) Feil undersøkelsesmetode i forhold til problemstilling. Metodene innen diagnostisk radiologi er i rask utvikling, og det er ofte nyttig for henvisende lege å diskutere undersøkelsen med en spesialist i radiologi før man henviser til en gitt undersøkelse. Det er til stor hjelp for radiograf og radiolog å få relevant informasjon om sykdomshistorie, tidligere operasjoner og tidspunkt for disse, samt tentative diagnoser.
Radiografer har ikke tilgang til journal, og radiologene har ikke mulighet til å gå gjennom hele journalen for hver protokoll som skal settes.


Alle radiologiske undersøkelser må ha henvisning


Pasientene kjenner ikke lovverket. Ofte får radiografen spørsmål om de ikke også kan ta bilde av for eksempel høyre skulder når de først er her, selv om henviser kun har bedt om høyre fot.

I forbindelse med dette er det viktig at alle på vår avdeling har lik praksis, slik at pasientene blir behandlet likt fra gang til gang.

Personalet ved vår avdeling jobber etter følgende prosedyre: (utdrag)

"Det er ikke mulig for pasienter å få andre undersøkelser enn de er henvist til. Pasienter skal ha blitt klinisk vurdert av helsepersonell med rekvisisjonsrett før det sendes henvisning."

Pasientene slår seg som regel til ro med at vi ikke kan ta bilder av noe som ikke er vurdert av lege, og at det ikke alltid er røntgen som er svaret på de aktuelle plagene.


Forbedringstiltak

  • Klare kriterier

Da berettigelse er et diffust tema, er det i mange tilfeller vanskelig å kunne sette fingeren på hva som er en berettiget undersøkelse og ikke. Prosedyren med kriterier for berettigelse av radiologiske undersøkelser vil forhåpentligvis lette denne vurderingen.


  • Synliggjøring --> engasjement

Med synliggjøring menes bevisstgjøring i form av informasjon og kunnskap i tillegg til synliggjøring av i hvor stor grad dette er et problem.

Da publiseringene om berettigelse kom ut i januar i år, ble ledelsen på radiologisk avdeling kontaktet av de kliniske legene på sykehuset.

De ville vite hva de kunne gjøre for å bli bedre på berettigelse. Dette er et godt eksempel på hvordan synliggjøring skaper engasjement.

For å møte legegruppens ønske, holdt vi et foredrag om berettigelse på et av de ukentlige legemøtene ved sykehuset. Foredraget ble godt mottatt.

For å kartlegge om uberettigete undersøkelser er et problem hos oss er det nødvendig å få en type statistikk.

Hvor mange, hvor ofte, og er det en spesiell gruppe leger som utpeker seg med tanke på uberettigede undersøkelser?

For å få en oversikt over dette, har vi bestemt at de tilfellene som er helt klare, skal registreres som avvik. Personer/grupper som kommer dårlig ut på vår statistikk, vil få tilbud om undervisning i berettigelse av radiologiske undersøkelser.


Oppsummering

Selv om radiologisk avdelig er siste instans før en undersøkelse blir gjort, kan vi ikke alene klare å sile ut alle uberettigete undersøkelser.

Dette må være et samarbeid mellom radiologisk avdeling og klinikerne/henviserne.

Skal vi få bukt med helsekøene, nytter det ikke å fylle opp all kapasitet med unødvendige undersøkelser.

Spre budskapet, skap engasjement og lag diskusjon!


Kilder:

American College of Radiologists ”Referral Guidelines” http://www.rcr.ac.uk/content.aspx?PageID=995


Strålevernloven (2005) http://www.lovdata.no/all/hl-20000512-036.html


Strålevernforskriften (2011) http://www.lovdata.no/cgi-wift/wiftldles?doc=/app/gratis/www/docroot/for/sf/ho/ho-20101029-1380.html&emne=strålevern*&


Lover og forskrifter – et utdrag


Strålevernloven § 13. Berettigelse og optimalisering

”Ved vurderingen skal det blant annet tas hensyn til om nytteverdien overstiger den skadelige virkning strålingen kan ha.

Det skal tas hensyn til den enkeltes nytte, samfunnets nytte og muligheten for å anvende alternative teknikker.

Stråling skal unngås dersom man uten vesentlig ulempe kan oppnå samme resultat på annen måte, f.eks. ved bruk av andre metoder eller ved å fremskaffe resultater fra tidligere undersøkelser." ()


Strålevernsforskriften § 37. Berettigelse


Nye metoder og anvendelser av stråling i medisin skal være vurdert å være berettiget på et generelt grunnlag før de brukes allment.

Eksisterende bruksområder og metoder skal vurderes på nytt, når det fremkommer nye opplysninger om deres effektivitet eller virkninger.

Det skal vurderes om bruken av stråling er berettiget med hensyn til den enkelte pasients individuelle forutsetninger, og det skal om mulig innhentes tidligere informasjon om pasienten med tanke på å unngå unødvendig strålebruk.

En bestråling kan være berettiget i et enkelt tilfelle, selv om den ikke er generelt berettiget.


Strålevernsforskriften § 39. Henvisning

Røntgendiagnostiske, nukleærmedisinske og MR-undersøkelser og behandlinger skal kun foretas etter henvisning fra helsepersonell med rekvisisjonsrett.

Kravet gjelder ikke undersøkelser foretatt innenfor screeningprogrammet i samsvar med § 46.

Berettigelsen av ovennevnte undersøkelser skal vurderes mot faglige retningslinjer før undersøkelsene gjennomføres.

I ikke-akutte tilfeller der undersøkelsen er særlig strålebelastende skal berettigelsen vurderes av relevant medisinsk spesialist. jf. § 42 om krav til medisinsk kompetanse."

Du kan lese lover og forskrifter i sin helhet på www.lovdata.no, eventuelt ved å gå via Statens Strålevern, www.nrpa.no.

Les mer

Statens Strålevern: Økt CT-bruk fører til bekymring i de nordiske landene

CT-produsentene bidrar til lavere stråledoser

Ny praksis for private helseundersøkelser

Aftenposten: Advarer mot økt bruk av CT-skanning
Til toppen