Et systematisk litteratursøk etter publikasjoner med primært fokus på radiografer som tydere av mammografiscreeningsbilder ble gjennomført i april 2011. Litteratursøket inngår i modul 2 av Høgskolen i Buskeruds masterutdanning i klinisk helsevitenskap, medisinsk strålebruk (MRAD). En gjennomgang av de 20 mest relevante publikasjonene fra dette søket, viste gode erfaringer med å involvere radiografer med målrettet trening i tyding av mammografiscreeningsbilder.

Vi fant også at mammografiradiografer uten opplæring i tyding av mammografi kan prestere på nivå med mammoradiologer hva gjelder sensitivitet, og at dedikert trening gir ønsket effekt for økning av spesifisitet. I Storbritannia har man etablert formell videreutdanning for radiografer innen tyding av mammografiscreeningsbilder, og de inngår sammen med mammoradiologer som selvstendige tydere i det nasjonale brystscreeningsprogrammet (NHSBSP).

Litteraturstudien gir grunnlag for videre arbeid med å se på muligheter for bruk av radiografer som tydere av mammografiscreeningsbilder i det norske mammografiprogrammet (Mp).

Hvorfor fokus på jobbglidning innen mammografiscreeningen?

Krav om effektivisering

”Oppgaveforskyvning kan føre til effektivitetsgevinster når oppgaver og aktiviteter blir utført på lavest mulig nivå, og uten at dette går på bekostning av kvalitet. Oppgaveforskyvning kan på denne måten være ressursbesparende ved at personellressurser frigjøres på et høyere nivå.” Sitatet er hentet fra rapporten ”Utdanne nok og utnytte godt”, utgitt av Helsedirektoratet i 2009. (Helsedirektoratet 2009, s 46).(Helsedirektoratet 2009)

Optimalisering av ressursbruk og utnyttelse av kompetanse er sentrale elementer i regjeringens Nasjonale Helseplan 2007-2010 (HOD 2006).
At radiografer overtar enkelte arbeidsoppgaver radiologer utfører, i henhold til § 4 i Helsepersonelloven, vil være overensstemmende med Helsepersonelloven § 6:De samme arbeidsoppgaver vil kunne utføres til lavere kostnad (HOD 2001). I tillegg vil nødvendig kapasitet sikres ved bruk av tilgjengelig arbeidskraft. Oppgaveforskyvning kalles gjerne jobbglidning i fagmiljøene, og aktuelle arbeidsoppgaver kan være gjennomføring og tyding av ultralydundersøkelser, tyding av røntgenundersøkelser av skjelettet og av mammografiskreeningsbilder.

Screening er en metode hvor man i et utvalg av befolkningen gjør undersøkelser for å påvise sykdom i tidligst mulig fase, slik at man kan oppnå større helsegevinst ved oppfølging og behandling enn hva tilfellet ville vært uten (Kreftregisteret 2003). Bakgrunnen er at en gjennom tidlig oppdagelse av for eksempel kreft, har bedre prognose for kurativ behandling og lang tids overlevelse.

Mammografiscreening

Helse- og omsorgsdepartementet ønsket i 2006 en forskningsbasert evaluering av flere sider ved Mammografiprogrammet (Mp), deriblant analyse av samlet ressursbruk og nytte/effekt. I målprogrammet for denne evalueringen spør en konkret om evaluering av rollefordeling mellom aktørene, deres ansvar og ivaretakelse av dette. Det er aktuelt med utvidelse av Mp til å inkludere kvinner mellom 44 og 50 år, noe som vil kreve store ekstra personellressurser (Hofvind S, Ertzsaas AK et al. 2008). Dersom aldersgruppen 40-49 år og 70-74 år skal inkluderes i tillegg til 50-69 åringene, vil antall kvinner i målgruppen øke fra 510.000 til 910.000 ifølge en bakgrunnsanalyse for utvidelse av Mp (Hofvind S, Ertzsaas AK et al. 2008). Inklusjon kun av 45-49 åringene vil gi en økning fra 510.000 til 665.000 kvinner i målgruppen. Det er i tillegg holdepunkter for at yngre kvinner bør screenes hyppigere enn hvert annet år dersom en ønsker å oppnå en sikker reduksjon av dødelighet av sykdommen (Vainio and Bianchini 2003; Hofvind, Bjurstam et al. 2006).

WHO anbefaler at sykdommen det skal screenes for, må ha insidens (antall nye tilfeller av en sykdom pr. tidsperiode) over en viss størrelse (WHO 2011). Brystkreft er den hyppigste dødsårsak blant kvinner i Norge, og insidensen var gjennom 80- og 90-tallet økende og øker fortsatt. I 2008 ble det i Norge registrert 2753 nye tilfeller og krevde samme år 662 liv (Kreftregisteret 2009).
Mammografi har i flere tiår vært foretrukket metode for undersøkelse av bryst med mistanke om kreft. Mammografiundersøkelse utgjør vanligvis to avbildninger av hvert bryst under kompresjon i standardiserte projeksjoner. I tillegg utføres tilleggsprojeksjoner eller forstørrelsesbilder dersom dette ansees nødvendig.

Flere internasjonale randomiserte og ikke randomiserte studier har vist positiv effekt på reduksjon av dødelighet for brystkreft ved populasjonsbasert mammografiscreening (Shapiro 1977; Tabar, Gad et al. 1985), og en samlet analyse av de svenske studiene foretatt i 1993 (Nystrom, Wall et al. 1993), viste en signifikant dødelighetsreduksjon av brystkreft på 29 % blant inviterte kvinner i alderen 50-69 år. I Norge ble det i 1998 på bakgrunn av erfaringene fra de utenlandske studiene og resultater etter fire års prøveprosjekt, igangsatt nasjonalt mammografiscreeningsprogram, og fra 2003 var alle fylker inkludert. Målet med Mp er å redusere dødeligheten for brystkreft med 30 % blant de kvinner som er inviterte til programmet (Kreftregisteret 2003). Målgruppen i Mp er kvinner i alderen 50-69 år. Disse inviteres til mammografscreening hvert annet år.

En rekke studier viser en signifikant dødelighetsreduksjon ved å screene kvinner også i aldersgruppen 40-49 (Falun 1996; Smart, Hendrick et al. 1997; Tabar, Yen et al. 2003; Vainio and Bianchini 2003; Jonsson, Bordas et al. 2007). Når det gjelder effekten av screening for kvinner over 69 år, synes denne å være noe usikker (Vainio and Bianchini 2003), men også denne aldersgruppen er inkludert i metaanalyser som viser redusert dødelighet som følge av organisert screening i aldersgruppen 40-74 år (Jonsson, Törnberg et al. 2003; Tabar, Yen et al. 2003; Berry, Cronin et al. 2005).
Det er av avgjørende betydning at selve tydingen av mammografibildene gjøres med høyest mulig nøyaktighet for å kunne oppnå programmets mål om redusert dødelighet. I Norge er det utelukkende radiologer som tyder mammografibilder i screeningprogrammet.

Jobbglidning

Begrepet jobbglidning er i følge Professor dr. med. Jarl Å. Jakobsen ved Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet, ikke definert i noe oppslagsverk. Han ga sin definisjon under Forum for Ledelse og Servicedesign i Radiologi sitt jobbglidningsseminar i Oslo januar 2011:

«Jobbglidning er en prosess der jobbelementer overføres fra en yrkesgruppe til en annen ved at også kompetanse utvikles tilsvarende. Etterprøving av adekvat praksis er en del av prosessen».

Jakobsen sa videre om hvem som er ”jobbglidere” innen radiologiske avdelinger at oppgaver overføres fra:

- radiologer til radiografer
- røntgensykepleiere til radiografer
- radiografer til hjelpepleiere

Horisontal glidning

Arbeidsoppgaver overtas av en annen gruppe med omlag like lang utdanning. Dette kan for eksempel være radiografer som overtar oppgaver tradisjonelt utført av røntgensykepleiere, allmennleger som utfører ultralydundersøkelser fremfor å henvise til radiolog eller kiropraktorer som sykemelder pasienter i stedet for lege. Andre legespesialiteter som overtar for radiologene utførelse - og/eller tolkning av radiologisk bildediagnostiske undersøkelser på sine pasienter.

Vertikal glidning

Arbeidsoppgaver overføres fra en yrkesgruppe med lang utdanning til en yrkesgruppe med kortere utdanning (Bakke 2011):
Helse Midt-Norge har i sitt høringsdokument Strategi for 2020 følgende definisjon av jobbglidning: ”Jobbglidning innebærer en systematisk forskyvning av oppgaver fra en profesjonsgruppe til en annen. Helse Midt-Norge skal arbeide for at enheter blir i stand til å finne fleksible løsninger uten at dette går på bekostning av faglige kvalitetsstandarder.” (Helse_Midt-Norge 2010).

Jobbglidning versus rolleutvikling

Jobbglidning og rolleutvidelse kan sees på som to uavhengige prosesser, eller en og samme sak. Jobbglidning er definert tidligere, mens man med rolleutvikling gjerne mener den naturlige forandringen en profesjon gjennomgår i lys av økt kunnskap og teknologiske fremskritt. Problemstillingen belyses og diskuteres i en oversiktsartikkel av professor Maryan Hardy og B. Snaith(Hardy and Snaith 2006). Her spør en seg om det egentlig er noen forskjell på rolleutvidelse og avansert rolle, og i så fall hva skiller det ene i forhold til det andre. Det konkluderes med at utvidet rolle gjerne oppfattes som tillegg av ferdigheter, oppgaver eller ansvar ut over hva er forventet i en ordinær radiografstilling. Dette kan det ifølge Hardy og Snaith, argumenteres for er en naturlig utvikling og legitim forventing av radiografer i National Health Service (NHS), med innføringen av Key Skill Framework (Walsh, Gordon et al. 2005) og etablering av kultur for livslang læring/CPD (continuing proffessional development) (Henwood, Yielder et al. 2004).

Men definisjonen av avansert rolle indikerer ikke utelukkende en økning i kompleksiteten av ferdigheter. Den forutsetter ervervelse av høyere nivå av fagkunnskap og dyktighet, for eksempel gjennom videreutdanning. Hardy og Snaith påpeker at det er viktig å være klar over at en slik videreutdanning ikke er ensbetydende med bevis for avansert praksis.

Undersøkelser om radiografer som tydere av røntgenbilder

En rekke utenlandske studier viser at radiografer med adekvat opplæring og erfaring presterer på linje med radiologer ved beskrivelse av bilder for enkelte typer røntgenundersøkelser (Friedenberg 2000; Paterson 2000; Sonnex, Tasker et al. 2001; McPherson, Kersten et al. 2006; Forsyth and Robertson 2007; Price and Le Masurier 2007; Williams 2007; Cowling 2008; Hardy, Legg et al. 2008; Paul 2009).

Undersøkelser om jobbglidning for radiografer i Norge

En spørreundersøkelse utført av Norsk Radiografforbund i 2010 viste at interessen blant radiografer for jobbglidning er stor (Stidahl 2011). Det er totalt ca. 2500 radiografer i Norge, og 887 yrkesaktive av disse besvarte NRFs spørreundersøkelse. 86 % svarte positivt på spørsmål om de kunne tenke seg dette, og 12.3 % (n=74) ønsket å få ansvar for tyding av mammografibilder. Radiografene ønsket formalisert utdanning i kombinasjon med praktisk opplæring for å kvalifisere seg til slikt arbeid. 80 % oppga at de allerede utførte arbeidsoppgaver de selv oppfattet å være utvidende i forhold til tradisjonelle radiografoppgaver.

I en masteroppgave fra 2010 skriver radiolog Einar Vigeland om profesjonsgrenser i medisinsk bildediagnostikk (Vigeland 2010). Han stiller spørsmålet om det er tid for en ny arbeidsdeling, hvor radiografer kan overta enkelte rutinepregede oppgaver fra radiologene. Han viser til utvikling og erfaringer fra mange andre land med utvidelse av radiografers arbeidsområder inn på radiologenes tradisjonelle enemerker, og han belyser empirisk de mange motstridende holdninger norske radiologer har til en slik utvikling i Norge.

Problemstilling

I Norge har dødeligheten av brystkreft vært jevnt økende, men for aldersgrupper inkludert i Mp ser denne trenden nå ut til å ha snudd og det rapporteres om en reduksjon siden 2005 (Kreftregisteret 2009). Dette aktualiserer ytterligere en utvidelse av Mp til å inkludere kvinner ned til og med 45 år, samt også til gruppen 70-74 år. En utvidelse av nedre og øvre aldersgrense for deltakelse i Mp vil imidlertid kreve betydelig flere radiografer og radiologer.

Dette leder til problemstillingen; Er det et potensial for radiografer å inngå som tydere i det nasjonale mammografiscreeningsprogrammet i Norge?

Søk etter litteratur

Innhenting av litteratur om temaet radiografer som tydere av mammografi, er primært utført med søkemotoren OvidSP. Ovid søker blant annet i PubMed/MEDLINE som er verdens største database innen medisin, sykepleie, odontologi, veterinærmedisin, helsestell og preklinisk vitenskap. I tillegg søker den i EMBASE som er en europeisk orientert database innen medisin og farmakologi, med referanser til både artikler, tidsskrifter, bøker og konferanserapporter.

Det ble laget to kombinasjoner av søkegrupper. Den ene dekket den aktuelle profesjonen en ønsket å søke etter, og besto av søkeordene ”radiograf”, ”radiographer”, ”technologist” og ”mammographer”. Den andre kombinasjonen av søkeord dekket rolleutvidelse inkludert tyding av mammografibilder, og bestod av; ”advanced practise”, ”skill mix”, ”image reading”, ”image interpreting”, ”role exstension” og ”role development”.

Søkene ble så kombinert med bruk av AND kobling, slik at man får treff på de publikasjoner med både søkeord i gruppe 1 og i gruppe 2. Det ble også kombinert videre i ett søk nr 3 med resultat av søk nr 2 AND mammographyscreening OR breastscreening.

Det er også innhentet bakgrunns- og tilleggsinformasjon direkte fra mammoradiologer i Norge, fra Foreningen av Radiografer i Danmark, Det nederlandske forbundet for radiografer (NVMBR) og Society of Radiographers (SOR) i England.

Inkluderings- og ekskluderingskriterier for artikler er gitt i Tabell 1.

Resultater

Søk i Ovid

Søket ga 137 treff. Det ble søkt videre hvor de 137 treffene ble kombinert med breastscreening OR mammographyscreening, men en fant ut at det da ble borte flere relevante kilder. Det ble i stedet valgt å se gjennom alle 137 for å selektere de treff med radiografer i utvidede roller. Inkluderings- og ekskluderingskriteriene er vist i tabell 1. Første gjennomgang resulterte i selektering av 25 publikasjoner. 112 publikasjoner ble ekskludert etter kun vurdering av tittel og -/ eller abstrakt. De fleste ble ekskludert fordi de åpenbart handlet om annet tema, eller var duplikate treff av samme publikasjon.
De resterende 25 publikasjoner ble så gjennomgått nærmere, og det ble beholdt 12. De 13 ekskluderte handlet enten ikke om radiografer eller de hadde kun fokus på andre rolleutvidelsestema enn tyding av diagnostiske bilder, og en artikkel var ikke tilgjengelig i full tekst.

Søk med Google Scholar

Selv om Ovid inkluderer mange store medisinske databaser, ga søket her vesentlig færre treff med samme søkeord enn hva tilfellet var for Googlescholar. Googlescholar har vide inkluderingskriterier og er viktig fordi den inkluderer fagspesifikke journaler ennå ikke tilknyttet databasene OvidSP bruker. Tilsvarende søk og gjennomgang av treff med GoogleScholar som med OvisSP ga 8 nye relevante kilder.
Kritisk granskning av selekterte publikasjoner i OvidSP og GoogleScholar gav totalt 20 artikler.

Analyse av resultater

De 20 selekterte publikasjonene er fordelt i tre bolker etter ulikheter i metode, med korte beskrivelser av mål og konklusjoner.

Oversiktsartikler

11 av de 20 publikasjonene ble funnet å høre hjemme i denne kategorien.

Systematisk oversiktsartikkel over kliniske studier

En artikkel fra Nederland (van den Biggelaar, Nelemans et al. 2008), skiller seg ut fra de øvrige ved at den er en systematisk oversiktsartikkel over erfaringer med radiografer som tydere av mammografiscreeningsbilder. Denne har inkludert seks studier fra USA og England hvor radiografer med og uten forhåndstrening er evaluert i tyding av mammografiscreeningsbilder. Her er det funnet at radiografer og mammoradiologer har samme sensitivitet (her; detekterbarhet for brystkreft), og at det med målrettet opplæring og trening også oppnås samme spesifisitet (andel sanne positive i forhold til sanne negative funn). Artikkelen trekker paralleller til andre studier, blant annet en metaanalyse av Brealey S. med flere i 2005 (Brealey, Scally et al. 2005) hvor radiografer er funnet å rapportere nøyaktig for konvensjonelle røntgenundersøkelser i klinisk praksis og at trening forbedrer resultatene deres. Van den Biggelar et al. (2008) fant også at det var få studier av radiografers prestasjoner som tydere av kliniske mammografier.

Utviklingen i Storbritannia

Fire artikler beskriver utvikling og implementering med ”advanced practioner” radiografer i Storbritannia (Hardy and Snaith 2006; Price and Le Masurier 2007; Snaith and Hardy 2007; Nightingale 2008). En artikkel var en oppsummering av utviklingen for radiografer i NHS Breast Screening Program (NHSBSP) i Storbritannia de siste 20 år (Williams and Kelly 2008). En publikasjon er doktorgradsarbeidet til Richard Price (Price 2007), hvor han har en detaljert beskrivelse av radiografers utvikling og rolleutvidelse i Storbritannia fra rundt 1970 frem til 2007. Han viser til studier og treningsprogrammer datert tilbake til 70-tallet som demonstrerer at radiografer kan læres opp i å evaluere mammografier med tilsvarende standard forventet av opplærte mammoradiologer, som viktige for utviklingen i Storbritannia (Dowdy, Lagasse et al. 1970; Alcorn 1971; Bassett 1995). Price viser til økende interesse i opplæring av radiografer til tydere av mammografiscreeningsbilder som følge av innføringen av NHSBSP på midten av 90-tallet (Robertson 1995). Han viser også til studier av Pauli et Al fra 1996 (Pauli, Hammond et al. 1996), hvor det konkluderes med at dobbeltyding med radiograf og radiolog ga høy grad av samsvar mellom bedring i tyderesultater for sensitivitet funnet i studier av radiolog dobbelttydinger kontra radiolog enkelttydinger.

Forfattere av publikasjonene i denne gruppen referer i stor grad til mange av de samme kilder og historiske milepæler, og utviklingen i England og Storbritannia for øvrig er sentral hos alle. Beskrivelse av historikk og utviklingen av radiografrollen synes å være nokså sammenfallende. Det beskrives knapphet på radiologer og radiografer (Health 2000), samt problemer med økende andel udikterte undersøkelser og voksende etterspørsel etter medisinsk bildediagnostikk. Det nevnes av flere myndighetenes rolle gjennom innføring av prevalens mammografiscreening i 1995, NHS cancer plan i 2000 samt Skill-mix og Agenda For Change-programmene. Problemer med å rekruttere konsulterende radiologer innen mammografiscreening har vært en viktig pådrivende faktor og ble tatt opp av det engelske helsedepartementet i deres arbeid med strategi for allierte helseprofesjoner (Health 2000).

Society and College of Radiographers (SCoR) rolle har vært svært sentral i denne utviklingen, og har i stor grad bidratt til utvikling av formaliserte utdanningsløp som gir den kompetanseheving man har ønsket. Flere forfattere viser også til SCoR sine periodiske Scope of practise (DR Richard Price 2008) undersøkelser, hvor man med fem års intervaller har dokumentert både økende utbredelse og antall av radiografer i utvidede roller (advanced practise). Her er det også sett på pådrivende og begrensende faktorer, samt forventinger for neste femårsperiode.

På bakgrunn av utviklingen med implementering av videreutdannede radiografer i tyding av mammografiscreeningsbilder, ble det i 2005 endret i formuleringen av krav til tydere i NHSBSP sitt dokument for kvalitetssikringsretningslinjer for mammografiscreening (Liston, Wilson et al. 2005). I punkt 3.2 ”Working practices for film readers” inkluderes radiografer på linje med radiologer som tydere, og stilles de samme krav til opprettholdelse av kompetanse:

Film readers may be trained clinicians, radiographers or surgeons as well as radiologists. All film readers should have successfully completed a recognised course of study. They should read mammograms from a minimum of 5000 screening and/or symptomatic cases annually. They should also be involved in assessment, multidisciplinary meetings, review of interval cancers and should be encouraged to participate in the PERFORMS™ self assessment programme.

I 2010 uttalte radiologforeningen i Storbritannia seg positive til radiografers rolle som tydere av mammografi i screeningprogrammet (RCR 2010).

Utviklingen internasjonalt

To publikasjoner var oversiktsartikler over radiografers rolleutvidelse internasjonalt og nasjonalt fra hhv Canada (Paul 2009) og Sør-Afrika (Williams 2007). Begge peker på utviklingen i Storbritannia, og trekker paralleller til forhold i egne land. En finner likheter i behov for endring av tjenesteutførelse innen medisinsk bildediagnostikk for å løse utfordringer knyttet til økende kapasitetsproblemer og krav om opprettholdelse av kvalitet. En finner også at kritiske faktorer for suksess er godt samarbeid med radiologene, både i klinisk praksis og på organisasjonsnivå. Begge konkluderer med at det finnes tilstrekkelige holdepunkter for at rolleutvidelse for radiografer er til nytte for pasienter der det er etablert programmer for slik praksis, og anbefaler krav om fullføring av formalisert utdanning og trening.

Det ble også funnet en systematisk oversiktsartikkel om utvidede roller for fem grupper helseprofesjoner (McPherson, Kersten et al. 2006). Denne studien har inkludert syv publikasjoner vedrørende radiografers rolleutvidelse, deriblant en om tyding av mammografi av Pauli et Al fra 2006 (se under prospektive studier). Forfatterne fant både diagnostiske og terapeutiske studier hvor radiografer var evaluert i utvidede roller. En sammenfatning viste at radiografer var i stand til å bli opplært i både diagnostiske og terapeutiske egenskaper til et nivå for prestasjon på linje med radiologer. Konklusjonen var at det generelt savnes bevis for betydningen av utvidede roller i de fem helseprofesjoner studien omfattet (radiografer, fysioterapeuter, ambulansepersonell, logopeder og ergoterapeuter), med unntak for radiografene og ambulansepersonellet. Her fant en dokumenterte resultater i form av lettere og økt tilgang til spesialisthelsetjenester, og at dette synes å ha betydd forbedret pasientutbytte.
Utviklingen i Norge

I Norge er det funnet en vitenskapelig publikasjon innen temaet rolleutvidelse for radiografer nasjonalt. Denne nevner og diskuterer mange av de ikke-vitenskapelige norske publiseringer om temaet, og er en erfaringsbasert masteroppgave innen helseledelse og helseøkonomi, av radiolog Einar Vigeland (Vigeland 2010). Han fokuserer på profesjonsgrenser i medisinsk bildediagnostikk i Norge, og spør om det er tid for en ny arbeidsfordeling mellom radiologer og radiografer. Han peker på utviklingen med økende etterspørsel etter bildediagnostiske tjenester, økende arbeidspress for radiologene og at de ser seg selv som en mangelfull ressurs. Vigeland belyser sin problemstilling gjennom anvendelse av temastyrte diskusjoner i fokusgrupper bestående av radiologer med ulik erfaringsgrunnlag. Han konkluderer med at han ikke tror radiologene tjener sin egen sak ved å motsette seg jobbglidning mot radiografer, og støtter seg blant annet til profesjonsteori, til radiografenes økende evidensbaserte forskning og yrkesgruppens akademisering. Om radiologenes frykt for denne utviklingen sier Vigeland:

I stedet for å se jobbglidning som en trussel bør radiologene som representanter for legeprofesjonen, se de muligheter som åpner seg ved at andre overtar relativt rutinepreget diagnostisk arbeid. Slik avlastning kan frigjøre legetid til fordypning, fagutvikling og forskning, noe informantene i denne oppgaven så sårt etterlyser. Skal spesialiteten radiologi ha noen fremtid, er dette ganske så avgjørende satsningsområder.(s 99)(Vigeland 2010)

Retrospektive studier

Tre av publikasjonene omhandlet retrospektive studier av radiografers prestasjoner som screeningmammografitydere.

To av disse var fra australske pilotstudier fra 2010 (Holt and Pollard 2010; Moran 2010), og en var fra England i 2002 (Wivell, Denton et al. 2003). De australske studiene var piloter for vurdering av radiografers potensial for å inngå som tydere av mammografiscreeningsbilder i det nasjonale mammografiscreeningsprogrammet, samt å finne eventuelle svakheter i studiedesignet. Studiene viste at flere erfarne mammografiradiografer uten spesifikk tydeopplæring, var i stand til å tyde mammografier med tilsvarende nøyaktighet som etablerte mammografiscreeningsradiologer. De konkluderte også at det var berettiget med videre arbeid innen etablering av trening og formell utdanning av radiografer for tyding av mammografiscreeningsbilder i Australia.

Målsettingen med studien fra England var å evaluere radiografers evne til å tyde mammografiscreeningsbilder i NHSBSP. Her leste to radiografer med spesifikk tydeopplæring et testsett med 1000 mammografiscreeningsbilder tidligere tydet av spesialist i mammoradiologi. I tillegg tydet tre radiograftydere 54000 mammografiscreeningsbilder som andretydere. I tillegg ble fire mammoradiologer og tre radiograftydere sammenlignet på tydetid for ett sett med 2500 mammografiundersøkelser. I denne studien fant radiografene alle krefttilfeller tidligere funnet av primære radiologtydere. De fant også 32/90 oppdagede intervallkrefttilfeller. Som andretydere hadde radiografene og radiologene samme tilbakekallelse og antall funn av krefttilfeller. De brukte like lang tid på tydingene. Forfatterne konkluderer at radiograftyderne er i stand til å prestere minst like bra som deres radiologkollegaer, og bruker ikke lengre tid på å gjøre det.

Prospektive studier

Seks av publikasjonene omhandlet prospektive studier av radiografers prestasjoner som mammografitydere.

To av disse var eldre studier fra England (Pauli, Hammond et al. 1996; Pauli, Hammond et al. 1996), og fire var studier av nyere dato fra Nederland (Duijm, Groenewoud et al. 2007; Duijm, Louwman et al. 2009; van den Biggelaar, Flobbe et al. 2009; van den Biggelaar, Kessels et al. 2010). De engelske studiene er inkludert i den systematiske oversiktsstudien til Van den Biggelaar fra 2007.

Studiene fra Nederland har noe ulikt fokus. Radiolog Duijm et al(2007) undersøkte effekt med bruk av to uavhengige radiografer for ekstra dobbeltyding av mammografiscreeningsbilder på toppen av etablert dobbeltyding av mammoradiologer. Samme forfattere har også en studie fra 2009 hvor de så på interobservatørvariasjoner i mammografiscreeningen i Nederland, og effekten av type og antall tydere. Duijm fant at tilførsel av uavhengig ekstra dobbelttyding av radiografer økte antall funn av brystkrefttilfeller med 12.1 %, fra 5.27 pr 1000 undersøkte til 5.91. Han fant i studien fra 2009 at dobbelttyding av to radiologer kan tenkes erstattet av trippeltyding av to radiografer og en radiolog, uten at dette går på bekostning av sensitivitet eller spesifisitet. To andre studier av Van den Biggelar et Al (2009, 2010) undersøkte trente radiografers prestasjoner som pre-tydere av kliniske mammografier. Her fant en at anvendelse av radiografer som pre-tydere av mammografier ser ut til å være en effektiv arbeidsstrategi i daglig praksis. At hoveddelen av mammografiene kunne leses uten innvirkning av radiolog virket lovende for valg av ny arbeidsstrategi. Ni måneder med spesifikk opplæring viste seg å være effektivt for å tilegne seg nødvendige tydeferdigheter.

Utdanning av radiografer i tyding av mammografiscreeningsbilder

Pauli (Pauli, Hammond et al. 1996) fant i sin studie at radiografer med tilegnede nødvendige ferdigheter i tyding av mammografiscreeningsbilder, opprettholder disse i videre praksis. Man fant også at opplæring designet for radiologer ikke er optimalt for radiografer, men at disse bør ha programmer basert på klinisk radiograferfaring.

I England tilbys videreutdanning for radiografer i tyding av mammografibilder ved fem utdanningsinstitusjoner, og yrkesgruppen inngår med et betydelig antall tydere i NHSBSP. Ifølge Anne-Marie Dixon (Senior Lecturer In Breast Imaging, Academic Unit of Diagnostic Imaging, School of Healthcare, University of Leeds) var det i 2008 registrert ca. 200 radiografer som mammografiscreeningstydere i NHSBSP. Utdanningene gir radiografene sertifisering av kompetanse for tyding og diktering av mammografier i både screening og klinisk kontekst.

ScOR har innført krav om resertifisering og opprettholdelse av kompetanse for radiografer (Continuing Proffesional Development). Radiologene i England har også krav til resertifisering i form av 25 % andel CME (Continuing Medical Education) poeng innen mammografi.

Det er ikke formalisert utdanning av radiografer til tydere i det nederlandske mammografiscreeningsprogrammet, men i følge Sija Geers (president i fagorganisasjonen for radiografer i Nederland, NVMBR), debatteres dette nå. Nederland er sentral aktør i et samarbeidsprosjekt mellom flere europeiske universiteter, hvor det tilbys moduler innen tyding av mammografi som del av masterutdanning innen medisinsk bildebruk. Utdanningen heter EMPIMI (European Master Program in Medical Imaging), og retter seg hovedsakelig mot radiografer (EMPIMI 2009).

Diskusjon

Kan det tenkes at en erfaren mammografiradiograf med opplæring i mammadiagnostikk kan inngå sammen med radiolog i dobbeltyding av mammografiscreeningsbilder i det norske Mp? Erfaringene fra blant annet England og Nederland synes å bekrefte at dette, da mammografiprogrammene og grunnutdanningen av radiografer og radiologer ikke skiller seg vesentlig fra hverandre i disse landene. Radiografer i Mp i Norge er vant med å se og vurdere kvalitet i mammografibilder, de deltar i konsensusmøter og har også viktig personlig kontakt med de kvinner som undersøkes.

Dette gir dem en erfaring radiologene ikke har. Kan det også tenkes at radiografer med denne erfaringen vil kunne prestere på ønsket tydenivå av mammografiscreeningsbilder uten å måtte oppfylle anbefalingen fra EU om 5000 tydede mammografiundersøkelser pr år? Resultatene fra de australske studiene (Holt and Pollard 2010; Moran 2010) av erfarne mammografiradiografer med ingen eller begrenset opplæring i tyding av mammografiscreeningsbilder, tyder på at dette kan være tilfelle. Dette vil være viktig å undersøke nærmere om kan spille en rolle, spesielt på de steder der volumet av undersøkelser er lavt.Med hensyn til dagens bemanningssituasjon, tilsier en inklusjon av aldersgruppen 45-49 år at antall radiograf-, radiolog- og kontorstillinger må økes med 61 prosent.

En inklusjon av aldersgruppen 70-74 år, vil kreve en økning på 16 prosent i bemanningen for radiografer, radiologer og kontorpersonell (Gjøril Bergva Aas, Ragnhild Sørum et al. 2007). Studier referert til i denne oppgaven viser at radiografer har et potensial som tydere av screeningmammografibilder. Tilgangen til radiografer er god i Norge. For radiologer er situasjonen annerledes. De er mange færre, og de tar lengre tid å utdanne enn radiografene.

Mammografi stiller store krav til både teknikk og utførelse for å kunne gi god nok bildekvalitet, da man er ute etter å se både svært små detaljer og forskjeller i vevstettheter (Kreftregisteret 2003). Kan man tenke seg en positiv effekt i undersøkelses- og bildekvalitet generelt ved involvering av radiografer som tydere av mammografiscreeningsbilder? Dette har det blitt hevdet er tilfelle for konvensjonelle skjelettbilder der hvor radiografer har fått ansvar for tyding av skjelettundersøkelser, og begrunnes blant annet med økt fokus på kvalitet generelt i radiografgruppen gjennom bedre kommunikasjon mellom tyder og utøvende radiograf (Amundsen 2011; Bakke 2011). Trolig er motivasjon også en viktig faktor her, og Professor Bård Kuvaas ved Handelshøyskolen BI har forsket på betydning av dette for prestasjon hos 800 ansatte på tvers av ulike sektorer og kommuner i Norge. Han fant at det var en klar sammenheng mellom de ansattes prestasjon og graden av indre motivasjon, grad av samhandling med kolleger og jobbautonomi (selvbestemmelse) (Kuvaas 2008).

Konklusjon

Den utførte litteraturstudien viser at radiografer med adekvat opplæring og erfaring tyder mammografier med tilsvarende treffsikkerhet og effektivitet som mammografiradiologer. Dette samsvarer med funn fra studier av radiografer i tyding av skjelett-, mage-tarm- og ultralydundersøkelser (Friedenberg 2000; Paterson 2000; Sonnex, Tasker et al. 2001; McPherson, Kersten et al. 2006; Forsyth and Robertson 2007; Price and Le Masurier 2007; Williams 2007; Cowling 2008; Hardy, Legg et al. 2008; Paul 2009).I Storbritannia har man tidlig sett og utnyttet potensialet for bruk av radiografer i roller der man tidligere var avhengig av radiolog. Dette har man lykkes med, takket være samarbeid mellom myndigheter, utdanningsinstitusjoner og involverte profesjonsforbund.

Opplæring av radiografer i tyding av mammografiscreeningsbilder vil kunne medføre effektivisering i Mp i form av flere tilgjengelige tydere, og med det økt kapasitet og kontinuitet. Radiografene vil få en ny mulighet for kompetanseheving og økt jobbautonomi. Det bør utredes hvordan dette kan lykkes også i Norge, spesielt med tanke på de utfordringer man står overfor med knapphet på personalressurser ved en utvidelse av aldersgruppene i Mp.

Tabell 1

Referanseliste

Alcorn, F. S. (1971). "Mammography and Breast Diseases." JAMA: The Journal of the American Medical Association 216(1): 149.

Amundsen (2011). "blir mer bevisst på kvaliteten i det mans ender videre." Hold Pusten 2011(1): 8,9.

Bakke, K. A. (2011). Radiografer sprenger profesjonsgrensene. Dagens Medisin.

Bassett, L. W. (1995). "Clinical image evaluation." Radiologic clinics of North America 33(6): 1027.

Berry, D. A., K. A. Cronin, et al. (2005). "Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer." New England Journal of Medicine 353(17): 1784-1792.

Brealey, S., A. Scally, et al. (2005). "Accuracy of radiographer plain radiograph reporting in clinical practice: a meta-analysis." Clinical radiology 60(2): 232-241.

Cowling, C. (2008). "A global overview of the changing roles of radiographers." Radiography 14: e28-e32.

Dowdy, A. H., L. D. Lagasse, et al. (1970). "Lay screeners in mammographic survey programs." Radiology 95(3): 619.

DR Richard Price, e. a. (2008) Scope of Radiographic Practise 2008. 164

Duijm, L. E. M., J. H. Groenewoud, et al. (2007). "Additional Double Reading of Screening Mammograms by Radiologic Technologists: Impact on Screening Performance Parameters." Journal of the National Cancer Institute 99(15): 1162-1170.

Duijm, L. E. M., M. W. J. Louwman, et al. (2009). "Inter-observer variability in mammography screening and effect of type and number of readers on screening outcome." British journal of cancer 100(6): 901-907.

EMPIMI. "European master programme in medical imaging." from http://www.empimi.eu/.

Falun, S. (1996). "Breast-cancer screening with mammography in women aged 40-49 years." Int. J. Cancer 68: 699.

Forsyth, L. and E. Robertson (2007). "Radiologist perceptions of radiographer role development in Scotland." Radiography 13(1): 51-55.

Friedenberg, R. (2000). "The Role of the Supertechnologist1." Radiology 215(3): 630.

Gjøril Bergva Aas, Ragnhild Sørum, et al. (2007). Utvidelse av aldersgruppen i Mammografiprogrammet - del 2, Kreftregisteret.

Hardy, M., J. Legg, et al. (2008). "The concept of advanced radiographic practice: an international perspective." Radiography 14: e15-e19.

Hardy, M. and B. Snaith (2006). "Role extension and role advancement - Is there a difference? A discussion paper." Radiography 12 (4): 327-331.

Health, D. o. (2000). Meeting the challenge: A strategy for the allied health professions, Department of Health London.

Helse_Midt-Norge (2010). Strategi 2020: s21.

Helsedirektoratet (2009). Utdanne nok og utnytte godt: s46.

Henwood, S., J. Yielder, et al. (2004). "Radiographers attitudes to mandatory CPD: a comparative study in the United Kingdom and New Zealand." Radiography 10(4): 251-258.

HOD (2001-01-01). Lov om Helsepersonell m.v.

HOD (2006). Nasjonal helseplan 2007-2010.

Hofvind S, Ertzsaas AK, et al. (2008). Utvidelse av aldersgruppen i Mammografiprogrammet? Bakgrannsinformasjon for en konsevensanalyse, del 1 av 3. Oslo, Kreftregisteret. 1.

Hofvind, S., N. Bjurstam, et al. (2006). "Number and characteristics of breast cancer cases diagnosed in four periods in the screening interval of a biennial population-based screening programme." Journal of Medical Screening 13(4): 192.

Holt, J. and K. Pollard (2010). "Radiographers’ ability to perceive and classify abnormalities on mammographic images–results of a pilot project."

Jonsson, H., P. Bordas, et al. (2007). "Service screening with mammography in Northern Sweden: effects on breast cancer mortality-an update." Journal of Medical Screening 14(2): 87.

Jonsson, H., S. Törnberg, et al. (2003). "Service screening with mammography of women aged 70-74 years in Sweden:: Effects on breast cancer mortality." Cancer detection and prevention 27(5): 360-369.

Kreftregisteret (2003). "<kvalitetsmanual_mammografiprogrammet.pdf>." 188.

Kreftregisteret (2009). "<cancer in Norway 2008.pdf>."

Kuvaas, B. (2008). "A test of hypotheses derived from self-determination theory among public sector employees." Employee Relations 31(1): 39-56.

Liston, J., R. M. Wilson, et al. (2005). Quality assurance guidelines for breast cancer screening radiology, NHS Cancer Screening Programmes.

McPherson, K., P. Kersten, et al. (2006). "A systematic review of evidence about extended roles for allied health professionals." Journal of health services research & policy 11(4): 240.

Moran, S. a. H. W.-F. (2010). "A retrospective study of the perfomance of mammographers in interpreting screening mammograms." The Radiographer 57(1): 12-19.

Nightingale, J. (2008). "Developing protocols for advanced and consultant practice." Radiography 14 (SUPPL. 1): e55-e60.

Nystrom, L., S. Wall, et al. (1993). "Breast cancer screening with mammography: overview of Swedish randomised trials." The Lancet 341(8851): 973-978.

Paterson, A. (2000). "Role development Towards 2000; a survey of role developments in radiography."

Paul, D. (2009). "An Overview of Initiatives Relating to Advanced Practice Role Development for Radiological Technologists." Journal of Medical Imaging and Radiation Sciences 40 (3): 90-99.

Pauli, R., S. Hammond, et al. (1996). "Comparison of radiographer/radiologist double film reading with single reading in breast cancer screening." Journal of Medical Screening 3 (1): 18-22.

Pauli, R., S. Hammond, et al. (1996). "Radiographers as film readers in screening mammography: An assessment of competence under test and screening conditions." British Journal of Radiology 69 (817): 10-14.

Price, R. (2007). Developing practice in radiography and diagnostic imaging.

Price, R. and S. Le Masurier (2007). "Longitudinal changes in extended roles in radiography: A new perspective." Radiography 13(1): 18-29.

RCR (2010). Medical imaging interpretation by radiographers - guidance for radiologists and helathcare providers.pdf>.

Robertson, M. (1995). "Screening for breast cancer. Technicians could be trained to interpret screening mammograms." BMJ: British Medical Journal 310(6985): 1003.

Shapiro, S. (1977). "Evidence on screening for breast cancer from a randomized trial." Cancer 39(6): 2772-2782.

Smart, C. R., R. E. Hendrick, et al. (1997). Benefit of Mammography Screening in Women Ages 40–49: Current Evidence from Randomized Controlled Trials1.

Snaith, B. and M. Hardy (2007). "How to achieve advanced practitioner status: A discussion paper." Radiography 13 (2): 142-146.

Sonnex, E., A. Tasker, et al. (2001). "The role of preliminary interpretation of chest radiographs by radiographers in the management of acute medical problems within a cardiothoracic centre." British Journal of Radiology 74(879): 230.

Stidahl, T. (2011). "Ønsker mer ansvar." Hold Pusten(2): 2.

Tabar, L., A. Gad, et al. (1985). "REDUCTION IN MORTALITY FROM BREAST CANCER AFTER MASS SCREENING WITH MAMMOGRAPHY:: Randomised Trial from the Breast Cancer Screening Working Group of the Swedish National Board of Health and Welfare." The Lancet 325(8433): 829-832.

Tabar, L., M. F. Yen, et al. (2003). "Mammography service screening and mortality in breast cancer patients: 20-year follow-up before and after introduction of screening." The Lancet 361(9367): 1405-1410.

Vainio, H. and F. Bianchini (2003). IARC Handbooks of cancer prevention. Volume 8: fruit and vegetables, IARC Press, International Agency for Research on Cancer.

van den Biggelaar, F., K. Flobbe, et al. (2009). "Pre-Reading Mammograms by Specialised Breast Technologists: Legal Implications for Technologist and Radiologist in the Netherlands." European Journal of Health Law 16(3): 271-279.

van den Biggelaar, F., A. Kessels, et al. (2010). "Diagnostic performance of breast technologists in reading mammograms in a clinical patient population." International Journal of Clinical Practice 64(4): 442-450.

van den Biggelaar, F. J. H. M., P. J. Nelemans, et al. (2008). "Performance of radiographers in mammogram interpretation: A systematic review." Breast 17 (1): 85-90.

Vigeland, E. (2010). Profesjonsgrenser i norsk bildediagnostikk. Oslo, The University of Oslo.

Walsh, C. L., M. F. Gordon, et al. (2005). "Interprofessional capability: A developing framework for interprofessional education." Nurse Education in Practice 5(4): 230-237.

WHO. "Screening for various cancer." from http://www.who.int/cancer/detection/variouscancer/en/index.html.

Williams, I. (2007). "Professional role extension for radiographers." The South African Radiographer 44(2): 14.

Williams, S. and S. Kelly (2008). "Breast screening... 20 years on." Synergy: 4.
In 2001, radiographers began to train for advanced practice roles such as mammographie image interpretation and reporting, breast ultrasound performance and interpretation, image guided interventional techniques, clinical examinations; assistant practitioners were trained to undertake routine mammography via an NVQ route with the support of a local university.

Wivell, G., E. Denton, et al. (2003). "Can Radiographers Read Screening Mammograms?" Clinical radiology 58(1): 63-67.